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第１希望日時　※	希望日	時間 ------- 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15：00 16：00
	（入力欄をクリックするとカレンダーを表示します。）
第２希望日時　※	希望日	時間 ------- 10：00 11：00 12：00 13：00 14：00 15：00 16：00
	（入力欄をクリックするとカレンダーを表示します。）
薬膳ハーブティカウンセリング　※	メニューを選択してください。 1.初めてコース（初回のみ）　8,000円 2.継続コース（２回目〜）　１回　15,000円 3.継続コース（２回目〜）　３回チケット　36,000円 4.継続コース（２回目〜）　６回チケット　60,000円 5.なし
薬膳ハーブティヒーリング	１回　5,000円 （薬膳ハーブティカウンセリングとセットのお申込で1,000円OFF）
お名前　※
フリガナ　※
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メールアドレス　※	確認のため再入力してください。
郵便番号　※	（入力例　4510053　半角数字で入力してください）
ご住所　※
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